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规章制度
查房制度
加入时间:2012-01-16      发布者:谢琳      信息来源:
  1.基本要求
  ⑴查房人员必须按规定着装,衣帽整洁,佩戴服务牌。
  ⑵查房前电子病历应及时打印,充分做好查房的各项准备工作。
  ⑶查房医师必须带听诊器及必备专科检查器械。
  ⑷每天第一次查房,住院医师应携带所管病人的病历等相关资料。
  ⑸查房时主查医师站于病人右侧,其他医师站于病人左侧。
  ⑹上级医师查房的一般程序为:下级医师汇报病史→上级医师查阅病历、询问病情→体格检查→分析病情→解释医患双方的疑问→下达医嘱。
  ⑺查房时应仪态庄重,不闲谈,不吸烟,不吃东西,不坐病人的床铺或椅凳,不处理与查房无关的事项,严格执行保护性医疗制度。
  ⑻查房人员手机应处于关机状态,确因工作需要开放手机者应将手机处于静音状态。特殊情况需要接听电话时应避开查房现场,减少对查房的干扰。
  ⑼参加查房人员不应迟到、早退,处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。
⑽查房期间病区应保持安静,不准探视。
  2.三级医师查房
  ⑴住院医师
  ①住院医师一般应每日上、下午各查房1次,上午查房医嘱应在10:00前下达(新入院和急诊除外)。
  ②低年资住院医师应在晨会前做好查房前预查工作。按规定执行12小时留院制的医师除做好日间查房工作外,每日还应进行一次夜间查房。
  ③查房时应详细询问病情,系统而有重点地查体,了解并掌握主要症状和体征的变化及新出现的症状、体征和并发症;重点掌握危重、术前、术后、疑难和新病人的病情;对疾病作出初步诊断及诊疗计划,执行已确定的诊疗措施;发现病情变化,及时进行必要的处理并报告上级医师;检查病人的起居情况,了解病人的心理状态与需求,征求病人对诊疗、护理工作的意见;对实习医师进行力所能及的教学工作等。
  ④下午查房除对分管病人普遍巡视外,应重点观察并掌握危重、疑难、发热、新入院、诊断不明及术后病人病情的变化;检查当天医嘱执行及辅助检查执行情况;做好向夜间值班医师交待事项的准备工作。
  ⑤晚间查房应对分管的一般病人作巡视,对危重、术后、白天有病情变化的病人进行连续诊查;对病情发生突变的病人协助值班医师迅速采取措施,请上级医师到场作进一步处理,并做好夜间诊疗工作记录。
  ⑵主治(副主诊)医师
  ①主治(副主诊)医师应每日查房。
  ②主治(副主诊)医师应对本组病人进行系统查房,尤其对新入院、疑难、危重、大手术前后、诊断不明、有不满情绪的病人进行重点检查和分析;掌握当前病情变化和治疗效果;检查医嘱执行情况;确认、修正诊疗计划;征求病人对饮食、护理、诊疗等方面的意见和建议;决定一般病人的转科(院)、出院;审批手术;检查病历质量,及时纠正书写中的缺点和错误;带教下级医师,检查督促下级医师完成本职工作情况。
  ⑶(副)主任(主诊)医师
  ①(副)主任(主诊)医师应对本组(科)的每一位病人在一周内查房至少3次,外科系统的主诊医师应在术前、术后至少各查一次。
  ②(副)主任(主诊)医师查房应解决疗效不佳或危重、疑难病例的诊断、治疗;对诊断不明的病例应明确诊断的途径和方法;审查新病人的诊断、治疗计划,予以肯定或修正;审批手术及特殊检查、治疗;决定危重、疑难病例的临时性转科(院)、出院;检查病历质量、护理质量;指导合理用药、用血,积极预防院内感染;听取下级医师对诊疗工作的意见;了解病人的意见和需求,掌握病人的思想动态;开展临床教学,介绍国内外新理论、新知识、新技术,指导、培养下级医师的临床思维能力。
  ⑷有关要求
  ①参加查房人员要求:本科室的(副)主任(主诊)医师、主治(副主诊)医师、住院医师、责任护士、护士长、科主任。
  ②查房用品准备要求:1)完整的病历资料;2)各种辅助检查片子;3)体格检查用品。
  ③三级医师准备要求:1)三级医师应非常熟悉病情及各种检查、化验结果;2)(副)主任(主诊)医师应掌握相关疾病诊疗方面的新进展,熟悉查房程序,能熟练驾驭整个查房过程;3)主治(副主诊)医师在查房前应对住院医师汇报病史进行指导,使其汇报突出重点,并做好查房前的资料及查体用品准备工作。
  ④各级医师站位要求:1)站位:(副)主任(主诊)医师站被查病人的右手侧;其他人员站被查病人的左手侧;2)排序:站右手侧人员排序是(自病人头侧开始)主查医师、其他(副)主任医师;站左手侧人员排序是(自病人头侧开始)汇报病史住院医师、主治(副主诊)医师、其他旁听医师、护士长、责任护士。
  ⑤三级医师查房程序:
  1)主治(副主诊)医师:a 向病人交待:今日请××(副)主任(主诊)医师给您查房,请您给予配合,请家属离开病房,查房期间尽量不要进入病房,以保持病房内安静;b 向住院医师交待:今日请××(副)主任(主诊)医师查房,现将病历交给(副)主任(主诊)医师,并重点汇报病史。
  2)住院医师:a 郑重、规范地将病历交给(副)主任(主诊)医师,然后汇报病史;b 按一般情况、主诉、现病史、有意义的既往史(包括个人、月经、婚姻、生育、家族史)、体格检查(按顺序、有重点)、辅助检查、入院诊断、入院后诊治经过、现病人情况顺序汇报;c 要求语言简洁,重点突出,顺序进行,不要漏项;d 汇报完病史后进行全面查体,检查完再汇报现有体征。
  3)主治(副主诊)医师:简要补充病史、体征、检查结果;分析诊断、鉴别诊断;指出存在的问题;提出这次查房主要目的(即请求主诊医师解决的主要问题)。
  4)(副)主任(主诊)医师:按以下顺序进行:a 询问关键病史和诊治效果,核实、纠正或补充重要病史,评价下级医师汇报病史情况;b 进行重点查体或专科查体,并对明确的阳性体征进行示教,核实、纠正或补充重要体征,评价下级医师体格检查情况;c 征求病人对饮食、生活、护理、医疗等方面的意见建议,并提出解决意见;d评价下级医师查房质量、病历质量和护理质量,并对存在问题提出改进意见或要求;e 病例诊治分析:重点而简要的病史特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、评价已采取的诊治措施、提出进一步诊治意见,对重要辅助检查异常结果,应带领下级医师一起阅读并示教;f 结合病例进行“三基”提问、业务讨论、解答疑难、预后评估;g 结合病例讲解国内外新进展即新知识、新理论、新技术、新方法;h 宣布查房结束。
  3.科主任查房
  ⑴科主任每周一次科室查房(含疑难危重病例讨论)。
  ⑵由科主任主持,科内全体医师、护士长及有关人员参加。
  ⑶解决疑难危重病例的诊疗问题,决定重大手术方案、特殊检查的实施,督促检查医疗工作制度执行情况,听取患方对医疗工作的建议或意见,发现问题及时处理。指导下级医务人员不断提高医疗服务能力。
  4.查房记录
各级医师及科主任查房,应按《绍兴市病历书写规则》要求,在病历中认真做好相应的查房记录。
医院地址:绍兴市胜利西路1234号 心理热线:0575-85157777(成年人) 0575-85885885(未成年人)
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